Herzlich Willkommen!

Nachdem wir in unserem letzten Beitrag mit etwas rein nuklearmedizinischem in der Schilddrüsenszintigraphie beschäftigt haben, besprechen wir nun die zweite wichtige bildgebende Methode, die es einem Schilddrüsenarzt ermöglicht, Knoten eines Patienten einzuschätzen und das Risiko für eine bösartige Erkrankung zu beurteilen, den Schilddrüsenultraschall.

Der überwiegende Großteil der Schilddrüsenknoten wird erfahrungsgemäß zufällig im Rahmen eines Ultraschalls der Halsschlagadern zufällig gefunden. Da es sich bei dieser Untersuchung nicht zwangsweise um eine Untersuchung der Schilddrüse handelt und Knoten nur im Umsetzen von der einen Schlagader zur anderen zufällig gesehen werden, findet sich meist lediglich die Größe des größten Knotens und die generelle Struktur der Schilddrüse in den Befunden. Eine dezidierte Untersuchung der Schilddrüse würde aller Voraussicht nach den zeitlichen Rahmen der Halsschlagaderuntersuchung sprengen und wird deswegen nicht standardmäßig inkludiert. Ein Teil der Knoten wird natürlich auch im Rahmen von Schilddrüsenfunktionsstörungen oder tatsächlich fühlbaren Knoten gefunden. Welche Knoten man fühlen kann ist von zwei Faktoren abhängig. Einerseits die Härte des Knotens, denn je härter dieser ist, desto eher kann man ihn von der weichen Schilddrüse abgrenzen. Andererseits die Position des Knotens. Knoten in der Mittellinie zwischen den beiden Schilddrüsenlappen (der sogenannte Isthmus der Schilddrüse, der beide Lappen miteinander verbindet) werden vergleichsweise leichter gefühlt, da sie typischerweise oberflächlicher liegen, weil die relativ harte knorpelige Luftröhre dahinter liegt.

Wie sind neu gefundene Knoten nun zu bewerten. Da Knoten in der Schilddrüse sehr häufig auftreten und nur etwa 4-5% der Knoten tatsächlich bösartig sind, war es wichtig eine Einteilung zu finden, die das Risiko in etwa abschätzen kann und suspekte Knoten identifiziert. Die Richtlinien sind darauf ausgelegt so breit wie möglich angewandt zu werden und so gut wie möglich durch den aktuellen Stand der Wissenschaft fundiert zu sein. Eine unauffällige Bewertung heißt nicht mit letzter Sicherheit, dass der Knoten nicht bösartig sein kann oder nie bösartig wird. Genauso wenig garantiert ein auffälliger Befund, dass der Knoten bösartig ist. Es geht eher darum herauszufiltern, welche Knoten einer weiterführenden Abklärung mithilfe einer Feinnadelpunktion bedürfen. Am Ende des Posts werden wir die Links für die entsprechende Publikation anhängen, für alle die dieses Thema weiter interessiert und sich darin einlesen wollen.

Da uns Verständnis wichtiger ist, als reines Auswendiglernen von Fakten, werden wir jeden Aspekt der TI-RADS Klassifikation kurz beleuchten, aber nicht die gesamte Liste mit allen Unterpunkten durchgehen. Alle Beispiele stammen von der Website radiologyassistant.nl (den entsprechenden Link werden wir am Ende anhängen), eine exzellente Seite, die jedoch ohne Vorwissen etwas schwer zu verstehen sein kann.

Zusammensetzung

Dieser Punkt bezieht sich darauf, welche Struktur der Knoten im Gesamten hat. Am unauffälligsten sind Knoten, welche rein flüssigkeitsgefüllt (zystisch in der Fachsprache) oder „schwammartig“ (spongiform in der Fachsprache) wirken. Letztere schaut im Ultraschall tatsächlich so auf als hätte man einen Schwamm aufgeschnitten und langgezogen. Die auffälligsten Knoten wirken wie solides Material mit einer mehr oder weniger einheitlichen Dichte. Knoten, welche sowohl zystische, als auch solide Anteile haben, sind in ihrer Risikoeinschätzung zwischen beiden Extremen zu finden.

Echogenität

Ultraschall funktioniert über Schallwellen mit einer Frequenz von 1 bis 20 MHz (Megahertz, weit entfernt von den 20 Hertz bis 20.000 Hertz, die ein Mensch hören kann), welche in den Körper geschickt werden und zurück reflektiert werden. Die Art und Weise wie das untersuchte Gewebe die Schallwelle verändert, gibt und die Echogenität, vereinfacht  die Dichte des Gewebes. Flüssigkeitsgefüllte Zysten sind sogenannt echofrei, kommen vollkommen schwarz auf dem Bild zur Darstellung und sind die unauffälligste Variante. Sieht der Knoten von der Dichte aus wie das restliche Schilddrüsengewebe oder hat er sogar höhere Werte, dann nennt man das echogleich bzw. echoreich, ebenfalls weitgehend unauffällig. Sind die Dichtewerte vermindert, dann spricht man von echoarm, was den Knoten suspekter macht. Sehr echoarm (hier kommt die subjektive Einschätzung des Schilddrüsenspezialisten zum Tragen) stellt die am meisten verdächtige Kategorie dar.

Form

Ultraschall ist eine primär zweidimensionale Darstellungsmethode. Nimmt man den horizontalen Querschnitt der Schilddrüse bzw. des Knotens dann kann man diesen in der Breite (links zu rechts), als aus in der „Höhe“ bzw. „Tiefe“ (vorne zu hinten; je nachdem mit wem man spricht sind beide Ausdrücke geläufig) abmessen. Ist die Höhe/Tiefe mehr als die Breite stellt das einen Risikofaktor für eine bösartige Erkrankung dar.

Randbegrenzung

Die Randbegrenzung eines Knotens sagt viel darüber aus, wie das Gewebe sich verhält. Gutartige Knoten schieben das Gewebe um sich davon und sind deshalb glatt berandet. Bei Knoten, wo die Berandung nicht eindeutig oder nicht im Ganzen abgrenzbar ist, da es zu keinen großen Dichteunterschieden zwischen dem Knoten und dem normalen Schilddrüsengewebe kommt, wird von einem guten Risikoprofil ausgegangen. Ist die Begrenzung des Knotens jedoch irregulär (kantig), oder er zeigt eine läppchenartige Ausstülpung, so ist das als sehr verdächtig anzusehen. Eine Ausbreitung über die Schilddrüse hinaus ist die verdächtigste Variante und weist stark auf einen bösartigen Prozess hin.

Echoreiche Herde

Im Gegensatz zu den vorigen Punkten können in dieser Kategorie mehrere Punkte wahr sein und diese Punkte werden zu der Bewertung dazugezählt. Echoreich bezieht sich in diesem Fall auch stark echoreiche, verkalkte Strukturen, welche von gesamt echoreichen Knoten zu unterscheiden sind, da sich diese Herde in einem Knoten befinden, nicht jedoch den Großteil des Knotengewebes ausmachen. Stark verkalkte Herde führen dazu, dass sich die Ultraschallwellen nicht wie sonst weiter durch das Gewebe bewegen können oder nur mit Einschränkungen, dies wird als Artefakt bezeichnet. Verkalkungen können beispielsweise so dicht sein, dass auch nach Ende der Verkalkung ein „helles“/echoreiches Signal zu sehen ist, welches einem Kometenschweif ähnelt. Diese Formationen sind jedoch als gutartig einzustufen. Große Verkalkungen, welche keine Schallwellen mehr durchlassen und somit zu einem fehlenden Signal nach der Formation führen, sind etwas verdächtiger, jedoch nicht als sehr verdächtig zu sehen. Verkalkungen am Rande des Knotens (unabhängig davon ob sie vollständig sind oder nicht) sind als verdächtig einzustufen. Kleine Verkalkungen im Knoten, welche wie kleine helle Flecken in dem Knoten wirken, sind als sehr verdächtig anzusehen. Sie dürfen den oben genannten Kometenschwanz zeigen, dieser muss jedoch kleiner als 1mm sein.

Was bedeuten nun die TI-RADS Kategorien? Kategorie 1 wird als dezidiert benigne eingestuft, die

Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung ist hier verschwindend gering. Kategorie 2 wird als nicht verdächtig bezeichnet, eine weiterführende Abklärung ist nicht notwendig. Kategorie 3 ist gering verdächtig, eine Feinnadelpunktion sollte durchgeführt werden, wenn eine Knotengröße über 2,5 cm besteht. Kategorie 4 wird als verdächtig eingestuft, eine Feinnadelpunktion sollte ab 1,5 cm erfolgen. Bei Kategorie 5 handelt es sich um hochverdächtige Knoten, die bereits ab einer Größe von 1 cm punktiert werden sollten. Man muss bei diesen Einteilungen immer bedenken, dass sie absichtlich breit gefasst sind und somit nicht alles abdecken können, somit ist die Begutachtung über einen Schilddrüsenspezialisten weiterhin notwendig. Als ein Beispiel für ein Szenario, wo die TI-RADS Klassifikation nicht zielführend ist, wäre zum Beispiel ein autonomes Adenom (wie in einem vorigen Beitrag besprochen). Diese Knoten, welche eine Schilddrüsenüberfunktion auslösen, können sehr leicht eine TI-RADS Kategorie von 4 oder sogar 5 haben, die tatsächliche Chance, dass diese Knoten bösartig sind, ist jedoch weniger als 1%. Die TI-RADS Klassifikation ist außerdem im Rahmen eines seltenen Schilddrüsenkarzinoms, dem medullären Schilddrüsenkarzinom, nicht anzuwenden, da bei dieser Erkrankung von einer Feinnadelpunktion Abstand genommen wird (aus Gründen, die in Kürze nicht leicht zu erklären sind) und hier ein Blutmarker (Calcitonin) einen höheren Stellenwert einnimmt.

Wir hoffen, diese Erklärungen machen es für Sie etwas leichter Befunde des Schilddrüsenultraschalles zu interpretieren und Sie können sich ein wenig vorstellen, was wir sehen. Natürlich kann man das Thema deutlich ausbauen und das werden wir, wenn der Bedarf dafür besteht, aber vorerst wollten wir hauptsächlich das Konzept TI-RADS etwas näher bringen und einige Begriffe erklären, die ohne Vorwissen etwas unerklärlich sind. Wenn Sie dennoch weitere Fragen haben, können Sie sich natürlich immer an uns Ihre Schilddrüsenexperten wenden.

Herzliche Grüße

Asha Leisser und Thomas Nakuz

TI-RADS White Paper:

https://www.jacr.org/article/s1546-1440(17)30186-2/fulltext

Radiology Assistant zu TI-RADS:

https://radiologyassistant.nl/head-neck/ti-rads/ti-rads