Herzlich willkommen!

Nachdem wir uns in den letzten beiden Beiträgen zwei Werkzeuge der Beurteilung von Schilddrüsenknoten durch besprochen haben in der Schilddrüsenszintigraphie und dem Schilddrüsenultraschall, widmen wir uns in diesem Beitrag der abschließenden Untersuchungsmöglichkeit eines Schilddrüsenknotens, der Feinnadelpunktion.

Mithilfe der Feinnadelpunktion kann sehr nebenwirkungsarm Gewebe aus dem Schilddrüsenknoten gewonnen werden, welches dann von Pathologen unter dem Mikroskop untersucht werden kann, um herauszufinden, ob es sich bei dem punktierten Knoten um einen gutartigen oder bösartigen Knoten handelt. Die Feinnadelpunktion ist meistens die Untersuchungsmethode, die bei Patienten am meisten Besorgnis auslöst. Wir wollen diese Chance ergreifen und die Methode Ihnen näherbringen und hoffentlich einen Teil dazu beitragen, Ihnen die Furcht davor zu nehmen.

Welche Knoten bedürfen einer Feinnadelpunktion? Kurz gefasst sind alle verdächtigen Knoten ab einer gewissen Größe, seien sie jetzt szintigraphisch kalt oder im Ultraschall auffällig, zumindest einmal mit einer Feinnadelpunktion abzuklären. Neben diesen klassischen Szenarien gibt es einige weitere Aspekte, die zu bedenken sind, um sich für diese Methode zu entscheiden. Zum einen hat die Änderung der Größe eine große Auswirkung darauf, wie ein Knoten eingeschätzt wird. Zeigten Knoten nämlich innerhalb von wenigen Monaten ein deutliches Größenwachstum, so wird er als deutlich verdächtiger angesehen werden. Aber auch frühere Erkrankungen haben eine Auswirkung darauf, wie verdächtig ein Knoten angesehen wird. Bei Kindern, die im jungen Jahren (typischerweise aufgrund eines Lymphoms) eine Strahlentherapie im Bereich des Halses erhalten haben hat jeder neu aufgetretene Schilddrüsenknoten, unabhängig davon wie er im Ultraschall oder in der Szintigraphie aussieht, eine Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Schilddrüsenerkrankung von 20-40 %. Die meisten Schilddrüsenkarzinome zeigen keine direkte familiäre Komponente, es kann jedoch von Vorteil sein bei Patienten, die Familienangehörige mit Schilddrüsenkarzinomen haben, früher an eine Feinnadelpunktion für die größte Sicherheit zu denken. Ein weiterer Grund für die Feinnadelpunktion kann eine sehr große Zyste sein, welche meist nicht bösartig ist, jedoch aufgrund von ihrer Größe bzw. Position zu Schmerzen und anderen Beschwerden führen kann.

Bei der Vorbereitung auf eine Feinnadelpunktion ist lediglich eine Sache zu bedenken. Die Schilddrüse ist ein sehr gut durchblutetes Organ. Patienten, welche eine Blutungsneigung zeigen oder solche, die Blutgerinnung der Medikamente nehmen, haben eine größere Chance eine Blutung im Anschluss eine Feinnadelpunktion zu entwickeln. Diese ist aufgrund der guten Durchblutung der Schilddrüse ein anzunehmender Notfall, der eine unmittelbare Vorstellung in einer Notfallambulanz erfordert. Die typischen Anzeichen für eine akute Blutung in der Schilddrüse sind eine schmerzhafte Schwellung sowie ein heiß bzw. rot werden der punktierten Stelle. Blutgerinnungshemmende Medikamente sind somit entsprechend lange vor der Feinnadelpunktion zu pausieren. Medikamente wie Thrombo-Ass mit einer langen Wirksamkeit im Blut sind für etwa eine Woche abzusetzen, während neuere Blut gerinnungshemmende Medikamente wie z.B. Eliquis nur für 2 Tage abzusetzen sind. Bei Patienten, die keine Blutungsneigung haben bzw. gerinnungshemmende Medikamente pausiert haben ist die Wahrscheinlichkeit für eine Blutung jedoch sehr gering. Vorsichtshalber soll man am Tag der Feinnadelpunktion nicht heiß duschen oder baden, nicht in die Sauna gehen und keine schweren Gegenstände über 4 kg aufheben. Ansonsten kann normal gegessen und getrunken werden und am nächsten Tag kann wieder alles normal gemacht werden.

Sollten Sie nun eine Feinnadelpunktion benötigen, werden sie zuerst über die Untersuchungsmethode und ihre Nebenwirkungen aufgeklärt. Meist wird dem Patienten erklärt, dass sie nach der Punktion etwa 20 Minuten warten sollen, bevor sie nach Hause gehen, damit gleich reagiert werden kann, wenn etwas früh auffällt. Unmittelbar vor der Feinnadelpunktion wird der entsprechende Teil der Schilddrüse mit einem Ultraschall noch einmal genauer angeschaut, um den besten Eintrittswinkel für die Nadel zu finden und sich die Durchblutung der Schilddrüse bzw. des Schilddrüsenknotens genauer anzusehen. Es wird im Anschluss der Hals desinfiziert und ultraschallgezielt eine Nadel in den Schilddrüsenknoten gestochen. Dies ist der Punkt, vor dem die meisten Patienten am meisten Angst haben, weisen deutlich verständlich ist. Es wäre vielmehr seltsam, wenn die Vorstellung einer Nadel in den Hals nicht zu mulmigen Gefühlen führen würde. Die meisten Patienten berichten im Anschluss jedoch, dass sich der Stich nicht schlimmer als eine Blutabnahme angefüllt hat. Der Schilddrüsenarzt versucht nun unter Ultraschallkontrolle den Knoten zu erwischen, hier muss man sagen, dass bestimmte Knoten die nahe an großen Gefäßen liegen bzw. sehr weit hinten und unten in der Schilddrüse schwieriger zu treffen sind. Ist die Nadel in dem Knoten angekommen, dann wird sie dort herumbewegt, um Schilddrüsenzellen frei zu machen. Diese Zellen werden von der Nadel über den sogenannten Kapillareffekt die Nadel idealerweise entlang der gesamten Länge hochsteigt. Es kann hin und wieder notwendig sein mithilfe einer leeren Spritze den Zug zu erhöhen, um mehr Zellen zu gewinnen oder Zystenflüssigkeit abzuziehen. Das gewonnene Material wird aus der Nadel auf eine spezielle Glasscheibe aufgetragen und verstrichen, um im Anschluss an die Pathologie gesendet zu werden. Der Schilddrüsenarzt macht dann im Nachhinein ein abschließendes Bild des Schilddrüsenknotens, um sicher zu gehen, dass es zu keinen größeren Blutungen gekommen ist.

Es ist bei der Feinnadelpunktion zu bedenken, dass vergleichsweise wenige Zellen aus der Schilddrüse entnommen werden. Für die eindeutige Beurteilung eines gutartigen Zellbildes werden mehrere Zellverbände benötigt. Für die Beurteilung eines auffälligen Befundes werden meist nur wenige Zellen benötigt. Somit liegt es nahe, dass nicht beurteilbare Befunde aufgrund von zu nur wenig diagnostisch aussagefähige Material häufig gutartige Zellen enthalten, allerdings nicht genug davon oder z.B. zu viel Blut bei einem gut durchbluteten Schilddrüsenknoten. In diesem Fall wird die Feinnadelpunktion wiederholt.

Das Ergebnis der Feinnadelpunktion wird typischerweise in Österreich anhand von zwei Klassifikationssystemen (Bethesda und ÖGZ) angegeben, welche eng aneinander angelehnt sind. Die Kategorie Bethesda I und ÖGZ 0 bezeichnet alle Proben, welche diagnostisch nicht aussagefähig sind aufgrund von zu geringen Zellmengen. Bei Bethesda II und ÖGZ A liegt ausreichendes Zellmaterial vor, um dem Befund eines gutartigen Zellbildes zu geben. Bethesda III und ÖGZ B0 zeigen Veränderungen in den Zellen, welche nicht eindeutig als gutartig und auch nicht eindeutig als bösartig zu klassifizieren sind. Hier wird meistens eine neuerliche Feinnadelpunktion empfohlen. Bei Bethesda IV und ÖGZ B1 sind die Zellen in einer Art und Weise verändert, dass sie „follikulär“ (einem Follikel/Bläschen ähneln) genannt werden. Während dieser Befund noch nicht sicher bösartig ist, erhöht sich das Risiko jedoch auf 15-30 % (typischerweise < 5 % für den kalten Knoten). Bethesda V und ÖGZ B2 sind bereits verdächtig für das Vorliegen eines Karzinoms und bei Bethesda VI und ÖGZ C ist dieser Verdacht bestätigt und das gewonnene Zellgewebe ist sicher maligen.

Abschließend ist es uns wichtig eine Gruppe von Knoten zu nennen, welche unter keinen Umständen punktiert werden sollten. Bei Patienten, wo der Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom gestellt wird, ist es wichtig, dass keine Feinnadelpunktion durchgeführt wird. Die Veränderungen im Knoten, welche durch eine Feinnadelpunktion hervorgerufen werden, führen in den Rahmen der Therapie zu einer Ausweitung des OP-Gebietes, welche eventuell nicht zwingend notwendig wäre. Der Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist nämlich gut mit einem bestimmten Blutmarker (Calcitonin) zu stellen. Wird diese Erkrankung früh genug entdeckt, ist die operative Entfernung der Schilddrüse meist ausreichend, da dieses Carcinom sehr spät in die Lymphknoten bzw. in den restlichen Körper metastasiert. Voraussetzung hierfür ist jedoch die histologische Untersuchung des Karzinoms. Wurde jedoch eine Feinnadelpunktion in den Karzinomknoten durchgeführt, so können die entstandenen Veränderungen nicht von einer fortgeschrittenen Bindegewebsveränderung des Karzinoms (Desmoplasie) unterschieden werden und es müssen nun zur Sicherheit Lymphknoten auf beiden Seiten des Halses entfernt werden, was eine deutlich ausgedehntere Operation bedarf.

Wir hoffen diese Beschreibung und schrittweise Erklärung der Feinnadelpunktion war für sie interessant und hat Ihnen ein wenig Angst genommen, wenn Sie diese brauchen sollten. Als Ihre Schilddrüsenexperten stehen wir natürlich immer an ihrer Seite, wenn Sie dennoch Bedenken oder Fragen haben sollten.

Herzliche Grüße

Asha Leisser und Thomas Nakuz